הערכת הצורך באשפוז לשם ביצוע חוות דעת פסיכיאטרית במשפט הפלילי

ד"ר אחיקם אולמר, ד"ר בנימין גרינברג, פרופ' ישראל שטראוס

רקע
במשפט הפלילי פסיכיאטרים נדרשים להתייחס לשני נושאים עיקריים: אחריות פלילית ויכולת לעמוד לדין. לפי סעיף 15 לחוק לטיפול בחולי נפש, ביהמ"ש רשאי לקבוע כי נאשם אינו כשיר לעמוד לדין או שאינו אחראי למעשיו ולהורות על אשפוז או טפול כפוי רק לאחר חוו"ד פסיכיאטרית. ביהמ"ש רשאי להורות כי הבדיקה הפסיכיאטרית תערך באשפוז במידה והפסיכיאטר המחוזי (או פסיכיאטר מטעמו) הודיע כי לא ניתן לערוך את הבדיקה הפסיכיאטרית אלא בתנאי אשפוז .

מספר ההפניות לעריכת חוו"ד פסיכיאטרית במשפט הפלילי נמצא בעלייה מתמדת בארץ ובמקומות נוספים בעולם ולפי נתוני משה"ב מספר האשפוזים לצורך עריכת חוו"ד הוכפל משנת 2004 עד לשנת 2013. מלבד העומס הכלכלי הכרוך באשפוזים הללו קיים גם היבט אתי בנושא –האם ניתן לצמצם הפניית עצורים לאשפוז במחלקה פסיכיאטרית סגורה כאשר אין הכרח בכך.
מטרת המחקר היתה לבדוק מהו אחוז המקרים אשר הופנו לאשפוז לצורך חוו"ד פסיכיאטרית בהם היה ניתן לערוך את חוו"ד שלא באשפוז.

שיטות
מדובר במחקר תצפיתי פרוספקטיבי שנערך ב-4 מחלקות אקוטיות במרכז ברה"ן באר יעקב. לאחר שאדם אושפז לצורך עריכת חוו"ד פסיכיאטרית נשאל הפסיכיאטר אשר בדק אותו במחלקה האם הנבדק כשיר לעמוד לדין ואחראי למעשיו והאם יש צורך באשפוז לצורך כתיבת חוות הדעת. לאחר סיום האשפוז וכתיבת חוות הדעת נשאל הפסיכיאטר שוב את אותן השאלות. למיטב ידיעתנו זהו המחקר הראשון שבדק שאלה זו באופן זה.

תוצאות
המחקר נערך במשך 6 חודשים. בתקופה זו התקבלו לאשפוז 112 נבדקים לצורך חוו"ד פסיכיאטרית מתוכם 102 היו עצורים. ב-65% מהמקרים הפסיכיאטר התרשם כי אין צורך באשפוז לשם כתיבת חוו"ד, אורך האשפוז הממוצע היה 5 ימים במקרים אלה (סה"כ 363 ימי אשפוז). ב- 35% בהם הדעה היתה כי יש צורך באשפוז אורך האשפוז הממוצע היה 10 ימים. ב-83% מהמקרים היה ניתן לקבוע כשירות ואחריות לאחר הבדיקה הראשונה במחלקה. בכל המקרים הללו לא היה שינוי בקביעות אלה בתום האשפוז. הצורך לאשפוז נבע ב-20 מקרים עקב מצבו הנפשי של הנבדק וב-19 מקרים מצורך לברר לעומק את שאלת הכשירות\אחריות. שבעים וחמישה אחוז נמצאו כשירים לעמוד לדין ואחראים למעשיהם. בשני מקרים שאלת הכשירות לא היתה ברורה בסוף האשפוז ובארבעה מקרים שאלת האחריות לא היתה ברורה בסיום האשפוז.

בכל המקרים לא היה שינוי בדעה האם יש צורך באשפוז לשם כתיבת חוות הדעת בין תחילת האשפוז לסופו.

בנוגע למשתנים דמוגרפיים, רק תעסוקה היתה גורם מנבא לאי-צורך באשפוז
(ORי0.24, 95%CIי 0.07–0.77, P<0.01).

למרות שלא נמצא קשר סטטיסטי בין אבחנות פסיכיאטריות בעבר לבין הצורך באשפוז, חשוב לציין מספר נקודות בנושא זה. חמישים ושלושה אחוז מהנבדקים עם אבחנה של פסיכוזה בעבר, ללא אבחנה של הפרעת אישיות או הפרעות על רקע שימוש בסמים, נזקקו לאשפוז לצורך חוו"ד (17 מתוך 32).

בכלל המקרים של אבחנת הפרעה פסיכוטית (כולל מקרים עם אבחנות נוספות) הצורך באשפוז היה 43%. בכל שאר המקרים בהם היתה אבחנה נפשית בעבר, שלא היתה פסיכוזה, הצורך באשפוז היה 27%- דומה לשיעור הצורך באשפוז במקרים בהם לא היתה אבחנה נפשית כלל בעבר שעמד על 29%. בנבדקים עם אבחנה של הפרעות על רקע שימוש בסמים (ללא אבחנה של מחלה פסיכוטית) רק באחד מתוך 11 מקרים היה צורך באשפוז.

לא נמצא קשר בין אשפוז פסיכיאטרי, טיפול נפשי מרפאתי בעבר או תוצאות של חוו"ד פסיכיאטרית בעבר לבין הצורך הנוכחי באשפוז לעריכת חוו"ד.

שיעור השימוש לרעה בסמים ואלכוהול היה משמעותי- 42% עם שימוש נוכחי בסמים ו-19% נוספים עם שימוש בעבר ו-37% דיווחו על שימוש נוכחי באלכוהול ו-10% נוספים על שימוש לרעה בעבר.

בקרב משתמשי האלכוהול הצורך באשפוז לצורך חוו"ד היה נמוך (OR 0.34, 95%CIי 0.13–0.90). נבדקים בעלי הרשעות קודמות היו זקוקים לאשפוז בשיעור נמוך מאשר אלו ללא הרשעות.

סעיפי האישום של הנבדקים היו רבים ושונים, כאשר ברוב המוחלט היה יותר מסעיף אישום אחד. האישום הנפוץ ביותר היה של איומים (57%), נזק לרכוש (36%), אלימות (29%) ועברות כלפי שוטרים (18%). לא נמצא קשר בין סעיפי האישום וזהות המתלונן (מכר \ קרוב משפחה \ זר) לבין הצורך באשפוז.

בחוות הדעת ל-17% מכלל הנבדקים הומלץ על אשפוז כפוי וב-3.5% הומלץ על טיפול מרפאתי כפוי.

דיון
תוצאות המחקר מצביעות על כך שברוב המקרים הפסיכיאטר הבודק התרשם שלא היה צורך באשפוז לעריכת חוו"ד פלילית. קביעת כשירות לעמוד לדין ואחריות פלילית (כדומה לתהליך אבחון) מבוססת על צרוף נתונים מתולדות העבר, בדיקה קלינית, אופי העברה, אופן ביצועה והמניע לה. בחלק מהמקרים יש צורך בבדיקות עזר כגון מבחנים פסיכו-דיאגנוסטיים. מרבית נתוני העבר – דמוגרפיים, רפואיים ומשפטיים לא נמצאו כבעלי ערך מנבא לצורך באשפוז לשם עריכת חוו"ד מלבד תעסוקה ושימוש באלכוהול. תעסוקה הינה סמן לשיפוט ויכולת להתנהל בהתאם לכללים ולכן מועסקים נמצאים לרוב כשירים לעמוד לדין ואחראיים למעשיהם גם ללא היה צורך באשפוז לכתיבת חוו"ד.

אלכוהול מוכר כגורם לדיס-אינהיביציה. התנהגות תחת שימוש באלכוהול יכולה להתפרש כ "לא שפויה" המביאה לכך שמתבקשת חוו"ד פסיכיאטרית אולם ברוב המקרים, פסיכיאטר מומחה יכול להבדיל בין דיס-אינהיביציה התנהגותית תחת שימוש באלכוהול לבין מצב פסיכוטי ללא צורך באשפוז.

העובדה כי נמצא יחס הפוך בין הרשעות קודמות וצורך באשפוז אינה מפתיעה מכיוון שהישנות של התנהגות עבריינית שכיחה אצל מורשעים בפלילים.

במחקר לא נמצא קשר סטטיסטי בין אבחנות נפשיות בעבר לצורך באשפוז, ייתכן עקב ריבוי האבחנות. עם זאת חשוב לציין כי רק באבחנה של פסיכוזה בעבר היה הצורך באשפוז גבוה לעומת שאר האבחנות הפסיכיאטריות.

באבחנות אחרות הצורך באשפוז היה דומה או נמוך בהשוואה לנבדקים ללא אבחנת עבר פסיכיאטרית. אדם בוגר אשר עבר תהליך אבחון פסיכיאטרי בעבר ולא נמצא סובל מהפרעה פסיכוטית, סיכוייו להימצא כשיר לעמוד לדין ואחראי למעשיו גבוה לפחות כמו מי שמעולם לא עבר אבחון נפשי בעבר והדבר נכון גם לגבי הצורך באשפוז לצורך חוו"ד. לכן בעת החלטה האם יש צורך בחוו"ד פסיכיאטרית במשפט פלילי והאם יש צורך באשפוז לשם כך הרי העובדה כי אדם היה בטיפול או אשפוז פסיכיאטרי אינה מספקת, יש להתחשב בעובדות נוספות- מה היתה האבחנה שנתנה בעבר והאם האשפוז היה לשם טיפול או לשם ביצוע חוו"ד פסיכיאטרית בהליך קודם.

נקודת החולשה העיקרית במחקר היא שלא נלקחו בחשבון מקרים אשר לא הגיעו לאשפוז לצורך חוו"ד.

סיכום
חוו"ד פסיכיאטריות במשפט הפלילי נערכות במסגרות זמן לחוצות בד"כ, בעת שהנבדקים עצורים. הנבדקים מגיעים בסופו של דבר פעמים רבות לחדרי מיון אשר אינם ערוכים לבצע משימה שכזו ולבסוף מגיעים למקום הזמין ביותר – מחלקה פסיכיאטרית אקוטית. להערכתנו, יחידה פסיכיאטרית משפטית אמבולטורית אליה ישלחו נבדקים לצורך חוו"ד פסיכיאטרית פלילית, יכולה לתת מענה למרבית המקרים. הנבדק ישלח משם לאשפוז במקרים בהם יש צורך בכך עקב מצב קליני או הצורך בהערכה מעמיקה הכוללת מעקב רציף אחר ההתנהגות.